Embalagem de Instrumentos Dentários para Esterilização

A missão da OSHA é salvar vidas, prevenir lesões, e proteger a saúde dos trabalhadores da América. Como parte do Departamento do Trabalho, a OSHA (e os estados que operam planos estatais aprovados pela OSHA) estabelece directrizes e normas para promover a segurança e saúde dos trabalhadores que se aplicam a todos os locais de trabalho nos Estados Unidos, incluindo consultórios médicos e dentários.

A norma da OSHA mais frequentemente solicitada e referenciada que afecta os consultórios dentários é a Norma Patogénicos de Base Sanguínea da OSHA (29 CFR 1910.1030).

Alguns requisitos básicos da norma OSHA Pathogens transmitidas por sangue incluem:

• Um plano de controlo da exposição escrito, a ser actualizado anualmente
• Utilização de precauções universais
• Consideração, implementação e utilização de agulhas e agulhas cortantes mais seguras e engenheiradas
• Utilização de controlos de engenharia e prática laboral e equipamento de protecção pessoal apropriado (luvas, protecção facial e ocular, batas)
• Vacina contra a hepatite B fornecida aos empregados expostos sem custos
• Acompanhamento médico no caso de um “incidente de exposição
• Utilização de etiquetas ou código de cores para artigos tais como caixas e recipientes para lixo regulamentado, roupa contaminada e certos espécimes
• Formação dos empregados
• Contenção adequada de todos os resíduos regulamentados

Princípios de Controlo de Infecções: De acordo com a Organização para a Segurança, Assépsia e Prevenção (OSAP)

1. Tomar medidas para permanecer saudável e vacinar-se contra a Hepatite B e outras doenças evitáveis por vacinação.
2. Evitar o contacto com sangue e fluidos corporais e usar precauções padrão – lavagem das mãos, luvas, óculos e protecção facial; implementar controlos para prevenir lesões – e tratar cada paciente como se fosse infeccioso.
3. Limitar a propagação da contaminação do sangue e dos fluidos corporais. Estes podem ser espalhados através de salpicos, tocando em materiais e colocando um instrumento contaminado numa superfície limpa. Qualquer item ou superfície contaminada torna-se uma fonte potencial de exposição.
4. Tornar os objectos seguros para utilização. Limpar sempre e depois esterilizar, instrumentos antes de serem utilizados novamente. Do mesmo modo, antes de sentar o próximo paciente, limpar, depois desinfectar, quaisquer superfícies desprotegidas que tenham ficado contaminadas.

Os actuais Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) Guidelines for Infection Control in Dental Health Care Settings fornecem orientações sobre a classificação e esterilização ou desinfecção de instrumentos dentários. Os instrumentos dentários devem ser classificados como:

Crítico – Instrumentos cirúrgicos e outros dispositivos invasivos utilizados para penetrar tecido mole ou osso. Estes devem ser esterilizados após cada utilização. Exemplos são: fórceps, bisturis, cinzéis ósseos, bisturis e brocas.

Semi-Críticos – Instrumentos que não penetram tecidos moles ou ossos, mas que contactam tecidos orais. Estes dispositivos devem ser esterilizados após a sua utilização, a menos que o instrumento seja danificado pelo calor. Se for este o caso, devem ser, no mínimo, desinfectados a alto nível. Exemplos incluem espelhos e condensadores de amálgama.

Não críticos – Instrumentos que entram em contacto apenas com a pele intacta. Estes podem ser processados entre pacientes por desinfecção de baixo nível ou de nível intermédio. Exemplos são os componentes externos das cabeças de raios X, oxímetros de pulso e estetoscópios.

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda a esterilização dos instrumentos por vapor sob pressão (autoclave), calor seco ou vapor químico, dependendo das instruções do fabricante do instrumento. Alguns artigos afirmam que a esterilização a vapor é a mais fiável na produção de instrumentos estéreis6,8, e a maioria das clínicas dentárias utiliza autoclaves a vapor para processar artigos reutilizáveis de cuidados de pacientes (OSAP).

Manter os instrumentos em solução para os tornar mais fáceis de limpar mais tarde. Utilizar um pré-soak enzimático ou um produto de limpeza, (ou mesmo detergente para lavar louça). Não utilizar um desinfectante esterilizante/de alto nível como solução de retenção. (Os glutaraldeídos podem ligar as proteínas às superfícies). Não mergulhar em hipoclorito (lixívia) ou soluções salinas como os iões cloreto corroem os instrumentos. Antes da esterilização, todos os artigos a serem esterilizados devem ser escrupulosamente limpos para remover quaisquer resíduos. Qualquer sujidade, quer orgânica ou inorgânica deixada nos dispositivos, pode impedir que o esterilizante tenha acesso à superfície do dispositivo por baixo. Assim, se forem vistos tecidos, sangue, depósitos minerais, etc., no dispositivo após a esterilização, o dispositivo deve ser considerado não estéril. Todos os instrumentos dentários críticos e semi-críticos que são estáveis ao calor devem ser esterilizados por esterilização a vapor de forma rotineira entre utilizações.

AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) é uma aliança de profissionais de saúde que fornece consenso e informação atempada sobre instrumentação e tecnologia médica e é o principal recurso para a indústria, as profissões, e o governo para os padrões nacionais e internacionais.

AAMI ST 79 “Guia completo de esterilização a vapor e garantia de esterilidade em instalações de cuidados de saúde”, recomenda que um material de embalagem eficaz para o processamento de esterilização a vapor deve, no mínimo, ser um material de embalagem eficaz:

• Permitir a remoção adequada do ar e a penetração de vapor do conteúdo da embalagem
• Fornecer uma barreira adequada aos microrganismos ou aos seus veículos
• Resistir a rasgar ou perfurar
• Permitir um método de selagem que resulte num selo completo, que seja inviolável e forneça integridade do selo
• Permitir facilidade de apresentação asséptica
• Estar livre de ingredientes tóxicos e corantes não rápidos
• Ser sem impressão
• Seja rentável

Depois de limpar, secar e inspeccionar minuciosamente os materiais dentários, montá-los em conjuntos ou bandejas para embrulhar. Alguns pequenos artigos individuais podem ser colocados em bolsas de descascar. Colocar sempre instrumentos críticos e semicríticos que não serão imediatamente utilizados em embalagens de esterilização (embalagem SMS, bolsa de descascar, etc.) Não é apropriado reutilizar bolsas ou invólucros que tenham sido designados de utilização única. Ver quadro acima para os Pontos Fortes e Limitações das opções de embalagem comuns para as Práticas Dentárias.

Para ter a certeza de que o equipamento está a funcionar correctamente, todos os ciclos de esterilização devem ser monitorizados utilizando 1) monitores físicos (como gráficos, bitolas no esterilizador), 2) monitores químicos [Chemical Indicator (CI)] e 3) monitores biológicos [Biological Indicator (BI)], para indicar que foram alcançados os parâmetros adequados para a esterilização.

1. Gráficos de esterilizadores, calibres, impressões, etc., podem ser encontrados no próprio esterilizador e variam de esterilizador para esterilizador. Verifique as instruções de utilização (DFU) do fabricante do esterilizador para ter a certeza de que estas estão a ser lidas como esperado.
2. Os indicadores químicos são tiras contendo corantes que respondem (geralmente mudando de cor) aos diferentes parâmetros de esterilização (i.e., temperatura, tempo, etc.) Estas tiras são colocadas dentro de cada embalagem a ser esterilizada e são também afixadas no exterior das embalagens opacas.
3. O Indicador Biológico contém esporos bacterianos que são muito difíceis de matar. Para cada método de esterilização, foram efectuados testes para mostrar qual o esporo mais resistente a essa forma particular de esterilização, e portanto, é o esporo utilizado no BI para o monitorizar. Segundo a AAMI, um BI precisa de ser executado pelo menos semanalmente e com cada carga que contenha um dispositivo implantável.

Alguns peritos recomendam que um BI também seja executado sempre que algo é alterado no procedimento de preparação do instrumento ou no processo de esterilização, tal como uma mudança de embalagem, mudança de dispositivo ou de conteúdo da embalagem, reparação do esterilizador, etc.

O BI é colocado na sua própria embalagem de teste e colocado no esterilizador. Após o ciclo de esterilização estar completo, o BI “esterilizado” é retirado da sua embalagem de teste e incubado à temperatura adequada. Um BI não processado é também colocado na incubadora como um controlo positivo. Ver a tabela acima para obter os BIs correctos e a temperatura de incubação para três esterilizadores comuns.

AAMI ST 79 declara que antes de serem utilizados, os materiais de embalagem devem ser mantidos à temperatura ambiente (20°C a 23°C [68°F to 73°F]) e a uma humidade relativa que varia de 20% a 60% durante um mínimo de 2 horas. Todos os materiais de embalagem, tecidos ou não tecidos, devem ser examinados regularmente para detectar defeitos e matérias estranhas. Devem ser desenvolvidas políticas e procedimentos para as técnicas de embalagem e devem ser consistentes com as recomendações do fabricante. O embalamento duplo é recomendado para esterilização terminal em ambientes de cuidados agudos, e o embalamento duplo pode ser prudente para alguns artigos dentários – dependendo dos requisitos de resistência e barreira. Se apenas for utilizado um único invólucro, é especialmente importante que este forneça uma excelente protecção de barreira. Portanto, procure embalagens que proporcionem o mais alto nível de protecção de barreira possível.

Barreira:

• Duas camadas proporcionam simplesmente um caminho maior/longo mais tortuoso para impedir a entrada de microrganismos na embalagem.
• Uma camada pode prender e rasgar, mas a outra camada pode permanecer intacta. Ou, se uma brecha acontecer numa camada, e uma brecha acontecer na outra camada por uma razão completamente diferente, é muito improvável que estas se alinhem perfeitamente para permitir a entrada de microrganismos sem obstruções.

Força:

• Duas folhas movem-se uma sobre a outra e fornecem mais loft e almofada para o artigo embalado para mitigar o rasgamento.

Apresentam-se duas técnicas de embrulho duplo e uma técnica de embrulho simples:

Duplo Simultâneo (Duas folhas coladas) Embalagem, Envelope Fold

Duplo Sequencial (Duas folhas simples) Embalagem, Envelope Fold

Embalagem de Folha Única, Envelope Fold

Encerramento da embalagem

AAMI recomenda a fixação de uma embalagem embrulhada com uma fita indicadora de esterilização. Não utilizar fitas para além da fita indicadora de esterilização. Também não utilizar pinos de segurança, clipes de papel, agrafos, ou outros objectos cortantes. Há diferentes fitas indicadoras disponíveis para utilização em diferentes materiais. Se estiver a utilizar um invólucro de polipropileno SMS, poderá ter de utilizar uma fita indicadora de esterilização especificamente concebida para este material, muitas vezes referido como tal: “Fita Indicadora de Vapor para Embalagens Descartáveis” e normalmente é uma cor “azulada” (em oposição a um beige-tan).

Esterilização

Métodos actuais de Esterilização utilizados nas Práticas Dentárias:

Esterilização por calor húmido/vapor (autoclave)

1. Remoção dinâmica do ar (o ar é removido da câmara antes da introdução do vapor)
   • Pré-vácuo Vapor (Ar retirado sob pressão negativa)
   • Pulso de pressão de descarga de vapor (SFPP) (Ar removido por pulsos de pressão positiva)
2. Deslocamento por gravidade (À medida que o vapor entra, empurra o ar pelo cano abaixo)
3. 3. IUSS (Esterilização a vapor de uso imediato) (Para situações de emergência)

Calor seco (Sem humidade, são necessárias temperaturas mais quentes [320- 330° F / 160-165° C] para matar micróbios)

Chemiclave (Álcool e vapor de formaldeído)

Óxido de Etileno (Gás EO; O processo pode demorar de 3 a 24 horas desde que é necessária uma desgasificação (aeração))

Desinfecção

Glutaraldeído/outro desinfectante imersão (Devido ao tempo necessário para a esterilização de germicidas químicos líquidos [ ~10 horas] estes são normalmente utilizados para simplesmente desinfectar)

Carregamento do Esterilizador

Carregar o esterilizador de acordo com as instruções do fabricante. Utilizar apenas dispositivos que sejam aprovados pela FDA para esterilização. Não sobrecarregar a câmara; o esterilizante deve ser capaz de contactar todos os lados da embalagem. Colocar os artigos côncavos para baixo para que drenem.

OSAP recomenda que para o processamento rotineiro de instrumentos, embalar sempre itens e utilizar ciclos de esterilização padrão. O ciclo “flash” num esterilizador a vapor processa itens a serem utilizados imediatamente, como por exemplo se um instrumento for largado durante o tratamento e não houver substituição disponível. Nunca esterilizar com flash os dispositivos implantáveis.

A porta pode ser ligeiramente aberta no final do ciclo e os artigos deixados no interior durante um período de tempo, a fim de reduzir o potencial de formação de condensação. O tempo de refrigeração deve ter em conta o tipo de esterilizador utilizado, a concepção do dispositivo a esterilizar, a temperatura e humidade do ambiente e o tipo de embalagem utilizada. Evite tocar directamente nos artigos enquanto estes estão quentes.

Recomenda-se um tempo mínimo de arrefecimento de 10 minutos. Verificar se os artigos ou embalagens retirados do esterilizador estão secos, frescos e sem danos.

Os materiais e instrumentos limpos devem ser armazenados em armários fechados ou cobertos, se possível. Os mantimentos e instrumentos não devem ser armazenados debaixo de lavatórios ou outros locais onde possam ficar molhados. Tenha muito cuidado para que as embalagens sejam armazenadas correctamente e não empilhadas várias vezes alto ou depositadas em gavetas e que a gaveta seja fechada. Em geral, a temperatura na área de armazenamento não deve exceder 24°C (75°F) e a humidade relativa deve ser controlada de modo a não exceder 70%.

Inspeccionar sempre cuidadosamente as embalagens esterilizadas antes da sua utilização. Se a embalagem estiver húmida, rasgada, quebrada ou comprometida, limpar o conteúdo, reembalar usando novas embalagens e esterilizar novamente a embalagem. Se as embalagens tiverem de ser utilizadas imediatamente, distribuir para a cadeira e deixar a embalagem intacta até que os instrumentos estejam prontos a ser utilizados.

Tornou-se evidente que a utilização adequada das práticas de Controlo de Infecções é de importância vital na Indústria Dentária. OSAP tem fornecido aos Médicos Dentistas informações que são úteis para tranquilizar os pacientes que podem ficar receosos de receber cuidados dentários devido à ansiedade em relação a práticas apropriadas de controlo de infecções.

• Informar os doentes que a prática utiliza precauções de controlo de infecções baseadas em provas, conforme recomendado pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. As últimas recomendações e outros recursos podem ser descarregados a partir do CDC em . gov/oralhealth/infectioncontrol/index.htm.
• Explique que os anestésicos dentários são fornecidos usando agulhas estéreis de uso único e cartuchos de anestésicos e que estes artigos são devidamente descartados após cada paciente.
• Se forem utilizados medicamentos intravenosos, esses medicamentos são obtidos a partir de frascos de dose única ou que os frascos de doses múltiplas são acedidos apenas uma vez com uma única agulha e seringa e que os medicamentos adicionais, mesmo para um único paciente, são obtidos com uma nova seringa e agulha.
• Fornecer uma explicação do processo de esterilização, incluindo limpeza completa, exame e depois esterilização dos instrumentos.
• Assegurar aos pacientes que os instrumentos são mantidos em bolsas esterilizadas ou embrulhados até serem necessários para o cuidado do paciente. Pode ser particularmente útil abrir embalagens esterilizadas apenas depois de os pacientes terem chegado, para que possam ver por si próprios que os instrumentos estão devidamente embalados.
• Discutir os processos utilizados para a garantia da esterilidade, incluindo indicadores químicos em e/ou nas embalagens de instrumentos e o controlo regular do processo de esterilização através da utilização de um indicador biológico (teste de esporos).
• Assegurar ao paciente que todos os procedimentos que requerem licenciamento ou certificação são fornecidos apenas por profissionais licenciados para prestar esses serviços. Mais informações podem ser encontradas através da Associação Dentária Americana (www.ada.org).

CDC, AAMI e OSAP fornecem directrizes e recomendações para embalagens e processos de esterilização em consultórios dentários. Existem múltiplas opções de embalagem de esterilização à escolha. Determine as suas necessidades e pesquise as várias escolhas de embalagem antes de seleccionar um material adequado à sua prática.