Visão geral
O pessoal médico é desafiado a prevenir lesões cutâneas no ambiente perioperatório devido a períodos prolongados de imobilidade do paciente, função circulatória comprometida sob anestesia, e condições preexistentes de muitas populações de pacientes cirúrgicos. Embora tenham sido feitos grandes progressos na protecção do doente contra lesões cutâneas, é uma questão que ainda precisa de ser abordada. Estas lesões cutâneas podem resultar numa estadia hospitalar prolongada, num aumento dos custos médicos e numa morbilidade prolongada. O estabelecimento de saúde também pode incorrer em ramificações financeiras e legais decorrentes destas lesões.1,2
Impacto das Úlceras de Pressão no Paciente Cirúrgico
Duração da estadia hospitalar
A duração da estadia hospitalar varia em função do tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado. Contudo, isto pode aumentar em média de 3,5 a 5 dias quando uma úlcera de pressão está presente.3,4 Em alguns casos invulgares, o tempo de permanência ajustado para as úlceras de pressão pode chegar a 15,6 dias.5,6
Factores de custo
Os factores de custo do tratamento de úlceras de pressão têm um impacto tremendo no paciente e nas instalações de cuidados de saúde. O intervalo médio por incidente custa entre $5.000 e $60.000.3,5-13, dependendo da gravidade da úlcera de pressão e do tipo de tratamento necessário. O custo real pode chegar a 90.000 dólares por incidente.10
Os custos e tempo de cuidados de enfermagem podem aumentar em 50% para cada úlcera de pressão adquirida durante um procedimento cirúrgico.10,12 Além disso, os pacientes de cirurgia cardíaca e vascular representam aproximadamente 45% do total dos custos de tratamento hospitalar de úlceras de pressão.10
Um estudo de prevalência realizado num grande hospital dos EUA fornece números reais e não estimativas meramente estatísticas. A duração média da estadia dos doentes que adquirem úlceras de pressão aumentou em 6,5 dias e custou mais $12.000 para o tratamento.10 Infelizmente, a taxa média de reembolso por paciente dos seguros e Medicare/Medicaid foi inferior a $1,600. Portanto, o hospital estava a perder mais de 10.000 dólares por incidente de úlcera de pressão.10
Nos Estados Unidos, as úlceras de pressão adquiridas perioperatoriamente custam $750 milhões-$1,5 mil milhões por ano em média.10,14
Complicações adicionais
Os doentes que têm úlceras de pressão podem ser predispostos a outras complicações. Essas complicações podem incluir, mas não estão limitadas a: bacteremia,7 carcinoma espinocelular,7 formação do tracto sinusal,7 osteomielite,7,11,15 piartroses,11 amiloidose,11 e sepsis.11,15
Os doentes com úlceras de pressão são afectados emocional e financeiramente, bem como fisicamente.10,11 Estão sujeitos a dor, desfiguração, tratamento adicional, aumento da estadia hospitalar, perda de rendimentos, perda de independência e possivelmente até perda de vidas.4,9,11
Os pacientes cirúrgicos são mais susceptíveis a desenvolver úlceras de pressão do que os pacientes de cuidados agudos gerais. Isto deve-se a muitos factores de risco apenas presentes no ambiente intra-operatório. A taxa de incidência (o número de novos casos de doença que ocorrem numa população durante um intervalo de tempo definido) para pacientes cirúrgicos varia entre 12-66%.3,9-11,15-21 Em média, a taxa de prevalência (uma percentagem da população que é afectada por uma determinada doença num determinado momento) para pacientes cirúrgicos situa-se entre 3,5-29%.10,22,23
Além disso, há muitas oportunidades para os pacientes desenvolverem úlceras de pressão, dependendo do tipo de procedimento a ser realizado. Estas especialidades têm diferentes taxas de incidência e prevalência. Ver quadro 1.
Quadro 1. Incidência e Prevalência por Especialidade3,8-10,12,15,18,19
Duração da Cirurgia
medida que a duração e o tempo da cirurgia aumentam, a incidência e a percentagem de doentes com úlceras de pressão também aumenta.9 Ver quadro 2.
Quadro 2. Taxa de Prevalência Baseada na Duração da Cirurgia3,4,18,28
Devido ao seu impacto negativo, é imperativo empregar as melhores práticas que ajudarão a prevenir as úlceras de pressão em doentes cirúrgicos. Para o fazer eficazmente, os profissionais de saúde precisam de reconhecer os factores de risco e os mecanismos que contribuem para a formação de úlceras de pressão e identificá-los com precisão, caso ocorram.
Factores de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão
Aproximadamente 95% de todas as úlceras de pressão são evitáveis SE for realizada uma avaliação precoce do risco e implementadas intervenções apropriadas.13
Há um número substancial de factores de risco para desenvolver úlceras de pressão perioperatoriamente. Muitos estudos têm tentado identificar os indicadores de risco mais precisos para o desenvolvimento de úlceras de pressão no paciente cirúrgico. Ver quadro 3.
Quadro 3. Factores de risco de úlceras de pressão no paciente cirúrgico
Mecanismos que Contribuem para a Formação de Úlceras de Pressão
As úlceras de pressão têm múltiplas causas. O seu desenvolvimento e severidade podem ser afectados pela oclusão vascular, isquemia e/ou intensidade de pressão. As úlceras de pressão desenvolvem-se quando ocorre uma oclusão mecânica sustentada da rede vascular. Períodos prolongados de pressão ininterrupta e cisalhamento ocluem a circulação sanguínea e linfática, causando uma nutrição deficiente dos tecidos e uma acumulação de produtos residuais devido à isquemia. Os vasos sanguíneos colapsam e trombose se a pressão não for aliviada com o tempo.
Uma vez ocorrida a oclusão do fluxo sanguíneo, a ulceração continua o processo. Quando os tecidos são comprimidos durante períodos de tempo prolongados, os danos dos tecidos continuam a ocorrer mesmo após a pressão ser aliviada. Estudos sugerem uma relação inversa entre a intensidade da pressão e a duração (tempo) da pressão no desenvolvimento de úlceras de pressão.7 Por conseguinte, os danos dos tecidos podem ser produzidos por baixas pressões durante um período de tempo prolongado ou por pressões elevadas durante períodos de tempo mais curtos.4,10,12,15,23,25,29
É importante notar que a tolerância do paciente à pressão durante os procedimentos cirúrgicos pode ser afectada por factores que podem causar alterações no metabolismo e circulação, tais como anestesia, trauma cirúrgico, idade do paciente e outras condições pré-existentes.30 Como resultado, o peso corporal do próprio paciente sobre proeminências ósseas é directamente capaz de criar situações de lesão. A figura 1 fornece uma ilustração visual do ciclo de desenvolvimento da úlcera de pressão.
As úlceras de pressão que têm origem durante o ambiente perioperatório podem aparecer em poucas horas após a operação. Contudo, a maioria apresenta tipicamente um a três dias de pós-operatório.4,10,26 Estas úlceras de pressão de início tardio associadas a cirurgias são frequentemente mal caracterizadas como “queimaduras” relacionadas com a energia.31 Gendron declarou que “foi precisamente a falta de reconhecimento da sua verdadeira natureza [pressure ulcers’] que garantiu a sua continuidade “32.
Foram identificados factores situacionais adicionais que aumentam o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão no ambiente perioperatório. Incluem cisalhamento, pressão, temperatura e tempo, como discutido abaixo.
- A presença de cisalhamento pode diminuir o tempo que o tecido pode permanecer sob pressão antes que ocorra a isquemia.
- A alta pressão sustentada de posições específicas de pacientes e/ou vários dispositivos como o uso de suportes e correias, torniquetes pneumáticos e adesivos de eléctrodos inquebráveis durante um tempo prolongado (>2-3 hrs) pode encurtar o tempo para o desenvolvimento de úlceras de pressão.1,2
- As temperaturas elevadas dos tecidos aumentam a taxa de consumo de oxigénio das células locais, encurtando assim o tempo até à morte por isquemia.
- A gravidade da úlcera é determinada pelo período de tempo em que a pressão é aplicada em qualquer local. A probabilidade de desenvolver uma úlcera de pressão aumenta com a duração e intensidade da pressão e da força de cisalhamento que actua sobre o tecido durante a cirurgia.33 Ver figura 2.
Figura 1. O Ciclo de Desenvolvimento da Úlcera de Pressão
Figura 2. O Ciclo Acelerado de Desenvolvimento de Úlceras de Pressão
Há mais alguma coisa que eu precise de saber?
Se tiver quaisquer perguntas sobre as classificações AAMI dos vestidos ou cortinas cirúrgicas fornecidas para a sua utilização no bloco operatório, pergunte ao seu supervisor. Outro grande recurso é a Associação de Enfermeiros Registados periOperativos (AORN). As Directrizes AORN para a Prática Perioperatória oferecem uma orientação abrangente sobre os tipos de protecção de bata necessários para procedimentos operacionais e outros procedimentos invasivos.
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