Envasado de instrumentos dentales para su esterilización

La misión de la OSHA es salvar vidas, prevenir lesiones y proteger la salud de los trabajadores estadounidenses. Como parte del Departamento de Trabajo, la OSHA (y los estados que gestionan planes estatales aprobados por la OSHA) establece directrices y normas para promover la seguridad y la salud de los trabajadores que se aplican a todos los lugares de trabajo de Estados Unidos, incluidas las consultas médicas y dentales.

La norma de la OSHA que afecta a los consultorios dentales y que se solicita con más frecuencia es la norma sobre patógenos transmitidos por la sangre de la OSHA (29 CFR 1910.1030).

Algunos de los requisitos básicos de la norma sobre patógenos transmitidos por la sangre de la OSHA son

• Un plan escrito de control de la exposición, que se actualizará anualmente
• Uso de las precauciones universales
• Consideración, aplicación y uso de agujas y objetos punzantes más seguros y diseñados
• Uso de controles de ingeniería y de prácticas de trabajo y de equipos de protección personal adecuados (guantes, protección facial y ocular, batas)
• Vacuna contra la hepatitis B proporcionada a los empleados expuestos sin coste alguno
• Seguimiento médico en caso de «incidente de exposición»
• Uso de etiquetas o códigos de colores para artículos como cajas de eliminación de objetos punzantes y contenedores para residuos regulados, ropa contaminada y ciertos especímenes
• Formación de los empleados
• Contención adecuada de todos los residuos regulados

Principios de control de la infección: Según la Organización para la Seguridad, la Asepsia y la Prevención (OSAP)

1. Actúa para mantenerte sano y vacúnate contra la hepatitis B y otras enfermedades que se pueden prevenir con vacunas.
2. Evite el contacto con la sangre y los fluidos corporales y utilice las precauciones estándar -lavado de manos, guantes, gafas y protección facial; aplique controles para evitar lesiones- y trate a cada paciente como si fuera infeccioso.
3. Limitar la propagación de la contaminación por sangre y fluidos corporales. Estos pueden propagarse a través de las salpicaduras, al tocar los suministros y al colocar un instrumento contaminado sobre una superficie limpia. Cualquier elemento o superficie contaminada se convierte en una fuente potencial de exposición.
4. Hacer que los objetos sean seguros para su uso. Limpie siempre, y luego esterilice, los instrumentos antes de volver a utilizarlos. Asimismo, antes de sentar al siguiente paciente, limpie y desinfecte las superficies no protegidas que se hayan contaminado.

Las directrices actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para el control de las infecciones en los entornos de atención dental proporcionan orientación sobre la clasificación y la esterilización o desinfección de los instrumentos dentales. Los instrumentos dentales deben clasificarse como:

Crítico – Instrumentos quirúrgicos y otros dispositivos invasivos utilizados para penetrar en los tejidos blandos o en los huesos. Estos deben ser esterilizados después de cada uso. Algunos ejemplos son: fórceps, escalpelos, cinceles para huesos, escaladores y fresas.

Semicríticos – Instrumentos que no penetran en los tejidos blandos ni en el hueso, pero que entran en contacto con los tejidos orales. Estos dispositivos deben ser esterilizados después de su uso, a menos que el instrumento se dañe con el calor. Si este es el caso, como mínimo deben ser desinfectados a alto nivel. Algunos ejemplos son los espejos y los condensadores de amalgama.

No crítico – Instrumentos que entran en contacto sólo con la piel intacta. Estos pueden ser procesados entre los pacientes mediante una desinfección de bajo nivel o de nivel intermedio. Algunos ejemplos son los componentes externos de los cabezales de rayos X, los oxímetros de pulso y los estetoscopios.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan esterilizar los instrumentos mediante vapor a presión (autoclave), calor seco o vapor químico, según las instrucciones del fabricante del instrumento. Algunos artículos afirman que la esterilización por vapor es la más fiable para producir instrumentos estériles6,8, y la mayoría de los consultorios dentales utilizan autoclaves de vapor para procesar artículos reutilizables para el cuidado del paciente (OSAP).

Mantenga los instrumentos en la solución para facilitar su limpieza posterior. Utiliza un prelavado o limpiador enzimático, (o incluso detergente para lavavajillas). No utilice un esterilizante/desinfectante de alto nivel como solución de mantenimiento. (Los glutaraldehídos pueden unir las proteínas a las superficies). No sumergir en soluciones de hipoclorito (lejía) o salinas, ya que los iones de cloruro corroen los instrumentos. Antes de la esterilización, todos los artículos que se van a esterilizar deben limpiarse escrupulosamente para eliminar cualquier resto. Cualquier suciedad, ya sea orgánica o inorgánica, que quede en los dispositivos puede impedir que el esterilizante acceda a la superficie del dispositivo. Por lo tanto, si se observa tejido, sangre, depósitos minerales, etc., en el dispositivo después de la esterilización, el dispositivo debe considerarse no estéril. Todos los instrumentos dentales críticos y semicríticos que son estables al calor deben ser esterilizados por vapor de forma rutinaria entre usos.

La AAMI (Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica) es una alianza de profesionales de la salud que proporciona información consensuada y oportuna sobre la instrumentación y la tecnología médica y es el principal recurso para la industria, las profesiones y el gobierno para las normas nacionales e internacionales.

La norma AAMI ST 79 «Guía completa para la esterilización por vapor y el aseguramiento de la esterilidad en los centros de salud», recomienda que un material de embalaje eficaz para el procesamiento de la esterilización por vapor debe, como mínimo:

• Permitir una adecuada eliminación del aire y la penetración del vapor en el contenido del envase
• Proporcionar una barrera adecuada para los microorganismos o sus vehículos
• Resiste al desgarro o a la perforación
• Permitir un método de sellado que dé como resultado un sello completo que sea evidente y proporcione la integridad del sello
• Permitir la facilidad de presentación aséptica
• Estar libre de ingredientes tóxicos y tintes no rápidos
• No dejar pelusas
• Ser rentable

Después de limpiar, secar e inspeccionar minuciosamente el material odontológico, se ensambla en conjuntos o bandejas para envolverlo. Algunos artículos individuales pequeños pueden colocarse en bolsas pelables. Coloque siempre los instrumentos críticos y semicríticos que no se vayan a utilizar inmediatamente en un envoltorio de esterilización (envoltura SMS, bolsa pelable, etc.) No es conveniente reutilizar bolsas o envoltorios que hayan sido designados como de un solo uso. Véase la tabla anterior para conocer los puntos fuertes y las limitaciones de las opciones de envasado habituales para las clínicas dentales.

Para estar seguros de que el equipo funciona correctamente, todos los ciclos de esterilización deben ser supervisados utilizando 1) monitores físicos (como gráficos, medidores en el esterilizador), 2) monitores químicos [Chemical Indicator (CI)] y 3) monitores biológicos [Biological Indicator (BI)], para indicar que se han alcanzado los parámetros adecuados para la esterilización.

1. Las tablas de esterilización, los indicadores, las impresiones, etc. se encuentran en el propio esterilizador y varían de un esterilizador a otro. Compruebe las instrucciones de uso del fabricante del esterilizador (DFU) para asegurarse de que se leen como se espera.
2. Los indicadores químicos son tiras que contienen colorantes que responden (normalmente cambiando de color) a los diferentes parámetros de esterilización (es decir, temperatura, tiempo, etc.) Estas tiras se colocan en el interior de cada envase que se va a esterilizar y también se pegan en el exterior de los envases opacos.
3. El indicador biológico contiene esporas bacterianas que son muy difíciles de matar. Para cada método de esterilización, se han realizado pruebas para demostrar qué espora es la más resistente a esa forma concreta de esterilización y, por lo tanto, esa es la espora que se utiliza en el BI para controlarla. Según la AAMI, es necesario realizar un BI al menos semanalmente y con cada carga que contenga un dispositivo implantable.

Algunos expertos recomiendan que también se ejecute un BI cada vez que se cambie algo en el procedimiento de preparación de instrumentos o en el proceso de esterilización, como un cambio de embalaje, un cambio de contenido del dispositivo o del paquete, una reparación del esterilizador, etc.

El BI se coloca en su propio paquete de prueba y se introduce en el esterilizador. Una vez completado el ciclo de esterilización, la BI «esterilizada» se retira de su envase de prueba y se incuba a la temperatura adecuada. También se coloca una BI sin procesar en la incubadora como control positivo. Consulte la tabla anterior para conocer las BI correctas y la temperatura de incubación para tres esterilizadores comunes.

La norma AAMI ST 79 establece que, antes de su utilización, los materiales de envasado deben mantenerse a temperatura ambiente (20°C a 23°C [68°F to 73°F]) y a una humedad relativa que oscile entre el 20% y el 60% durante un mínimo de 2 horas. Todos los materiales de embalaje, tejidos o no tejidos, deben ser examinados regularmente para detectar defectos y materias extrañas. Se deben desarrollar políticas y procedimientos para las técnicas de envasado y deben ser coherentes con las recomendaciones del fabricante. Se recomienda el doble envoltorio para la esterilización terminal en entornos de cuidados intensivos, y el doble envoltorio puede ser prudente para algunos artículos dentales, dependiendo de los requisitos de resistencia y barrera. Si se utiliza una sola envoltura, es especialmente importante que ofrezca una excelente protección de barrera. Por ello, busque un envase que ofrezca el mayor nivel de protección de barrera posible.

Barrera:

• Dos capas simplemente proporcionan un camino más grande/largo y tortuoso para impedir que los microorganismos entren en el envase.
• Una capa puede engancharse y rasgarse, pero la otra puede permanecer intacta. O bien, si se produce una brecha en una capa y otra en la otra por un motivo totalmente distinto, es muy poco probable que éstas se alineen perfectamente para permitir la entrada de microorganismos sin obstáculos.

Fuerza:

• Dos hojas se mueven una sobre la otra y proporcionan más amortiguación al artículo empaquetado para mitigar el desgarro.

Se muestran dos técnicas de doble envoltura y una de envoltura simple:

Doble Simultáneo (Dos hojas unidas) Envoltura, Pliegue del sobre

Doble Secuencia (Dos hojas individuales) Envoltura, Pliegue del sobre

Envoltura de una sola hoja, pliegue del sobre

Cierre del envase

La AAMI recomienda asegurar el paquete envuelto con una cinta indicadora de esterilización. No utilice cintas que no sean de indicador de esterilización. Tampoco utilice imperdibles, clips, grapas u otros objetos punzantes. Hay diferentes cintas indicadoras disponibles para su uso en diferentes materiales. Si utiliza una envoltura de polipropileno SMS, es posible que tenga que utilizar una cinta indicadora de esterilización diseñada específicamente para este material, a menudo denominada: «Cinta indicadora de vapor para envolturas desechables» y normalmente es de color «azulado» (en contraposición a un beige-canela).

Esterilización

Métodos actuales de esterilización utilizados en las clínicas dentales:

Esterilización por calor húmedo/vapor (autoclave)

1. Eliminación dinámica del aire (el aire se elimina de la cámara antes de la introducción del vapor)
   • Vapor de pre-vacío (aire eliminado bajo presión negativa)
   • Pulso de presión de lavado de vapor (SFPP) (aire eliminado por pulsos de presión positiva)
2. Desplazamiento por gravedad (Al entrar el vapor empuja el aire por el desagüe)
3. 3. IUSS (Esterilización por vapor de uso inmediato) (Para situaciones de emergencia)

Calor seco (sin humedad, se necesitan temperaturas más altas [320- 330° F / 160-165° C] para matar los microbios)

Chemiclave (vapor de alcohol y formaldehído)

Óxido de etileno (gas EO; el proceso puede durar de 3 a 24 horas, ya que se requiere la desgasificación (aireación))

Desinfección

Inmersión en glutaraldehído/otro desinfectante (debido al tiempo que requieren los germicidas químicos líquidos para esterilizar [ ~10 horas] se suelen utilizar para la mera desinfección)

Carga del esterilizador

Cargue el esterilizador según las instrucciones del fabricante. Utilice únicamente dispositivos autorizados por la FDA para la esterilización. No sobrecargue la cámara; el esterilizante debe poder entrar en contacto con todos los lados del envase. Coloque los elementos cóncavos hacia abajo para que escurran.

La OSAP recomienda que, para el procesamiento rutinario de instrumentos, se empaqueten siempre los artículos y se utilicen ciclos de esterilización estándar. El ciclo «flash» de un esterilizador de vapor procesa los artículos que se van a utilizar inmediatamente, por ejemplo, si se cae un instrumento durante el tratamiento y no se dispone de un recambio. No esterilice nunca los dispositivos implantables.

La puerta puede abrirse ligeramente al final del ciclo y dejar los artículos dentro durante un tiempo para reducir la posibilidad de que se forme condensación. El tiempo de enfriamiento debe tener en cuenta el tipo de esterilizador que se utiliza, el diseño del dispositivo que se esteriliza, la temperatura y la humedad del entorno y el tipo de embalaje utilizado. Evite tocar directamente los artículos mientras estén calientes.

Se recomienda un tiempo mínimo de enfriamiento de 10 minutos. Compruebe que los artículos o paquetes retirados del esterilizador están secos, frescos y sin daños.

Los suministros e instrumentos limpios deben almacenarse en armarios cerrados o cubiertos, si es posible. Los suministros e instrumentos no deben almacenarse bajo los fregaderos u otros lugares donde puedan mojarse. Tenga mucho cuidado de que los paquetes se almacenen correctamente y no se apilen varios en altura o se depositen en los cajones y el cajón se cierre de golpe. En general, la temperatura en la zona de almacenamiento no debe superar los 24°C y la humedad relativa debe controlarse para que no supere el 70%.

Inspeccione siempre a fondo los envases estériles antes de utilizarlos. Si el envase está húmedo, rasgado, roto o comprometido de alguna manera, limpie el contenido, vuelva a empaquetarlo utilizando un nuevo envase y esterilice el envase de nuevo. Si los paquetes se van a utilizar inmediatamente, distribúyalos en el sillón y deje el embalaje intacto hasta que los instrumentos estén listos para su uso.

Se ha hecho evidente que el uso adecuado de las prácticas de control de la infección es de vital importancia en la industria dental. La OSAP ha proporcionado a los profesionales de la odontología información útil para tranquilizar a los pacientes que pueden tener miedo de recibir atención odontológica debido a la ansiedad por las prácticas adecuadas de control de infecciones.

• Informar a los pacientes de que la consulta utiliza precauciones de control de infecciones basadas en la evidencia, tal como recomiendan los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Las últimas recomendaciones y otros recursos pueden descargarse de los CDC en . gov/oralhealth/infectioncontrol/index.htm.
• Explique que los anestésicos dentales se suministran utilizando agujas estériles de un solo uso y cartuchos de anestésico y que estos artículos se desechan adecuadamente después de cada paciente.
• Si se utilizan medicamentos por vía intravenosa, esos medicamentos se extraen de viales de dosis única o se accede a los viales de dosis múltiples una sola vez con una sola aguja y jeringa y que los medicamentos adicionales, incluso para un solo paciente, se extraen con una nueva jeringa y aguja.
• Explicar el proceso de esterilización, incluyendo la limpieza a fondo, el examen y la posterior esterilización de los instrumentos.
• Asegurar a los pacientes que los instrumentos se mantienen en bolsas o envoltorios estériles hasta que se necesiten para la atención del paciente. Puede ser especialmente útil abrir los envases estériles sólo cuando los pacientes hayan llegado, para que puedan ver por sí mismos que el instrumental está bien empaquetado.
• Discutir los procesos utilizados para garantizar la esterilidad, incluidos los indicadores químicos sobre y/o en los paquetes de instrumentos y el control regular del proceso de esterilización mediante el uso de un indicador biológico (prueba de esporas).
• Asegurar al paciente que todos los procedimientos que requieren licencia o certificación son proporcionados únicamente por profesionales con licencia para prestar esos servicios. Puede encontrar más información en la Asociación Dental Americana (www.ada.org).

Los CDC, la AAMI y la OSAP proporcionan directrices y recomendaciones para los envases y procesos de esterilización en las consultas dentales. Hay múltiples opciones de envases de esterilización para elegir. Determine sus necesidades e investigue las distintas opciones de envasado antes de seleccionar el material adecuado para su consulta.